医学实践技能病例分析题（二）
11—肾外伤
［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
查体：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
化验：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.肾外伤（右肾）
2.轻度脑震荡
（二）诊断依据
1.右腰部外伤史
2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快
3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野
4.受伤后神志一度不清
二、鉴别诊断（5分）
1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除
2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
三、进一步检查（ 4分）
1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围
四、治疗原则（ 3分）
1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查
2.抗休克、抗感染及对症处理
3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积
12—肠管破裂
［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。
患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊
查体：T37.6℃，P82次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。
化验：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一） 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大）
（二）诊断依据
1.腹中部直接受力外伤史
2.腹痛，腹胀逐渐加重
3.有腹膜刺激体征
4.穿刺液不除外肠液
二、鉴别诊断（5分）
1.其他空腔脏器破裂
2.单纯腹壁损伤
3.肝损伤
三、进一步检查（4分）
1.重复腹腔穿刺
2.腹腔灌洗检查
四、治疗原则（3分）
1.开腹探查
2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术
13—闭合性腹部损伤：肝破裂
［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L， WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂
（二）诊断依据
1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射
3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 3.肋骨骨折
三、进一步检查（4分）
1.B 超探测肝膈面及小肠间隙
2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片
四、治疗原则（3分）
1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔
备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽
14—脾破裂
［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。
查体：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 82g/L， WBC 90×109/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.脾破裂，腹腔内出血
2.肋骨骨折
（二）诊断依据
1.左季肋部外伤史
2.胸片证实肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状
4.腹腔内出血之体征
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤
2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠
3.血胸
三、进一步检查（4分）
1.腹部B超：肝脾及血肿块
2.腹部平片：有无膈下游离气体
3.胸片：肋骨，胸腔积液
4.腹腔穿刺
四、治疗原则（3分）
1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血
2.开腹探查：脾切除
条件许可时缝合裂口或脾部分切除术
15—甲状腺功能亢进症（原发性）
［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余
患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。
既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。
查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性）
（二）诊断依据
1.有怕热多汗，性情急躁
2.食欲增加，体重下降
3.甲状腺肿大，突眼
4.脉率加快，脉压增大
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯性甲状腺肿
2.神经官能症
3.结核，恶性肿瘤
三、进一步检查（ ）
1.颈部B 超，同位素扫描
2.T3、T4、TSH测定
3.131 碘摄取率
四、治疗原则（3分）
1.内科药物治疗
2.必要时行甲状腺次全切除术
16—急性胰腺炎
［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症
（二）诊断依据
1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征
3.WBC 升高，血钙下降
4.影像学检查所见：B超、腹平片
二、鉴别诊断（5分）
1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻
三、进一步检查（4分）
1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部CT
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
17－急性肠梗阻
［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）
（二）诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进
2.腹胀，呕吐；停止排便与排气
3.有腹部手术史
4.腹透有多个液平面
二、鉴别诊断（5分）
1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2. 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等
3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
三、进一步检查（4分）
1.尿常规及沉渣镜检
2.B 超 1分
3.血酸碱度及电解质
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压，抗生素
2.输液，纠正脱水及酸中毒
3.手术治疗
18－胃十二指肠溃疡穿孔
［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）
（二）诊断依据
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史
二、鉴别诊断（5分）
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎
三、进一步检查（4分）
1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术
19－胆总管结石
［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC 29.7×109/L， PLT246×109/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.胆总管结石 2.并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸
（二）诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2.DBIL（直胆）及WBC升高
3.有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断（5分）
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤
三、进一步检查（4分）
1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC
四、治疗原则（3分）
1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
20－结肠癌
［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血（+）， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 结肠癌
（二）诊断依据
1.排便习惯改变，便次增加
2.暗红色血便，便潜血（+）
3.右下腹肿块
4.伴消瘦、乏力
二、鉴别诊断（5分）
1.炎症性肠病
2.回盲部结核
3. 阿米巴痢疾
三、进一步检查（4分）
1.钡剂灌肠造影
2.结肠镜检
3.腹部B超
四、治疗原则（3分）
1.病理证实后行根治性手术
2.辅助化疗
医学实践技能病例分析题（三）
21－胃癌
［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤".
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 胃癌
（二）诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见
4.便潜血2次（+）
二、鉴别诊断（5分）
1.胃溃疡
2.胃炎
三、进一步检查（4分）
1.胃镜检查，加活体组织病理
2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况
3. 胸片
四、治疗原则（3分）
1.开腹探查，胃癌根治术
2.辅助化疗
22－肝癌（原发性，肝细胞性）
［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常
辅助检查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 肝癌（原发性，肝细胞性）
（二）诊断依据
1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
2.乙型肝炎病史
3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
4.B 超所见
二、鉴别诊断（5分）
1.转移性肝癌
2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
三、进一步检查（4分）
1.上消化道造影，钡灌肠检查
2.CT
3.必要时行肝穿刺活检
四、治疗原则（3分）
1.手术
2.介入治疗
3. 肝移植
23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌
［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3， 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
辅助检查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超检查已如上述……
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大
（二）诊断依据
1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高
3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张
二、鉴别诊断（5分）
1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现
3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等
三、进一步检查（4分）
1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况
2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP
3.PTC（经皮经肝胆道造影）
四、治疗原则（3分）
1.手术减黄
2.手术切除肿瘤
24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤
［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。
本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。
实验室检查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
胆道结石待除外
（二）诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅
2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性
3.B 超示肝内胆管扩张
4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
二、鉴别诊断（5分）
1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2. 胆道炎症或结石
3.肝胰肿瘤
三、进一步检查（4分）
1.影像学检查：CT或MRI
2.必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助
四、治疗原则（3分）
1.手术探查 切除肿瘤或引流
2.体外引流：经皮经肝胆道引流
备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌
25——梗阻性黄疸 胆总管结石
［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常
实验室检查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿胆红素（-）， TBIL（总胆红素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石
（二）诊断依据
1. 间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史
4.实验室检查有轻度黄疸所见
5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断（5分）
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查（4分）
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2.影像学检查：CT、钡餐
3.必要时以ERCP或内镜超声协助
四、治疗原则（3分）
1.开腹探查 总胆管切开探查，引流
2.或EPT手术
备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石
26－缺铁性贫血 消化道肿瘤
［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.缺铁性贫血
2.消化道肿瘤可能大
（二）诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻
二、鉴别诊断（5分）
1.消化性溃疡或其他胃病
2.慢性病性贫血
3.海洋性贫血
4.铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查（4分）
1.骨髓检查和铁染色
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA）
4.腹部B超或CT
四、治疗原则（3分）
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
2.补充铁剂
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
27－慢性再生障碍性贫血
［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。
查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌*正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl， 总铁结合力280μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
（二）诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大
3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分
4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性
二、鉴别诊断（5分）
1.骨髓增生异常综合征（MDS）
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1分
3.急性白血病
4.巨幼细胞性贫血
三、进一步检查（4分）
1.骨髓穿刺或活检
2.骨髓干细胞培养
3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分
4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）
四、治疗原则（3分）
1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子
2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分 3.中医中药：辩证施治
28－系统性红斑狼疮
［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L， 网织红细胞7%.睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
查体：T37.6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
化验：H82g/L，RBC2.70×1012/L， 网织红细胞7.5%， WBC3.8×109/L，分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（-），大便常规（-），血总胆红素36umol/L，直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片（-）
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性） 2.系统性红斑狼疮（SLE）？
（二）诊断依据
1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性
2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变
二、鉴别诊断（5分）
1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查（4分）
1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查
3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查
5.肝肾功能、腹部 B超
四、治疗原则（3分）
1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3.对症治疗
29－急性白血病
［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L， 尿粪常规（-）。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.急性白血病
2.肺部感染
（三） 诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音
二、鉴别诊断（5分）
1.白血病类型鉴别
2.骨髓增生异常综合征
三、进一步检查（4分）
1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检
2.进行MIC分型检查
3.胸片、痰细菌学检查
4.腹部B超、肝肾功能
四、治疗原则（3分）
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案
2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植
30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC
［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。 ［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.急性早幼粒细胞白血病
2.合并弥散性血管内凝血 （DIC）
3.右肺感染 1分
（二）诊断依据
1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；
2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音
二、鉴别诊断（5分）
1.其他急性白血病
2.其他原因出血
三、进一步检查（4分）
1.骨髓细胞免疫学检查
2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查
3.X线胸片+痰细菌学检查
四、治疗原则（3分）
1.维甲酸或亚砷酸治疗
2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
执业医师技能考试--体格检查25项(23)
试题编号23：神经反射——浅反射检查（腹壁、角膜、提睾反射）（18分）
(1)腹壁反射（6分）
①检查方法正确：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。（3分）
②考生口述腹壁反射意义（3分）
上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。（1分）
双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）
一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。（1分）
(2)角膜反射（6分）
①检查方法正确：以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜（不能触及睫毛）。观察闭目反应。（3分）
②考生口述角膜反射临床意义（3分）
直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。（1分）
直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。（1分）
两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。（1分）
(3)提睾反射（4分）
①检查方法正确：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。（2分）
②考生口述提睾反射意义（2分）
双侧反射消失，提示腰髓1—2节病变。（1分）
一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。（1分）
(4) 提问（2个）（2分）
①浅反射除上述三种外，还有哪两种？（跖反射、肛门反射）（1分）来源：考试大
②试述腹壁反射的传导径路。（1分）
1.腹壁反射异常:传入神经为第7～12肋间神经，通过中枢胸髓第7～12节段后角细胞柱及同节段前角细胞，同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质，通过大脑连合系到大脑运动区，发出纤维伴锥体束下行，止于第7～12胸髓前角。传出神经为第7～12肋间神经。临床上腹壁反射消失最有意义，生理性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。
2.提睾反射异常:传入神经是生殖股神经和闭孔神经皮支，传出神经是生殖股神经和闭孔神经的肌支，中枢为腰髓1～2节段的后角细胞柱及同节段前角细胞，与腹壁反射类似也有经过皮支的长反射弧，传出神经为股神经皮支。提睾反射比腹壁反射对病损抵抗力强，故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、睾丸积水、精索静脉曲张、睾丸炎、副睾丸炎或睾丸肿瘤、脑部病变、脊髓病变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。
3.肛门反射异常:传入神经为阴部神经，中枢在骶髓4～5的后角细胞柱及同节段的前角细胞性，传出神经为阴部神经。肛门外括约肌接受双侧会阴神经支配，当一侧锥体束损害或周围神经损害时，肛门反射仍存在，当两侧锥体束损害时或马尾神经损害时，肛门反射消失。
执业医师技能考试--体格检查25项(24)
试题编号24：脑膜剌激征（颈强直测试、kernig征、brudzinski征）（18分）
(1)颈强直测试操作正确（6分）； 来源：考试大
①检查方法正确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部（4分）。
②考生口述何为颈强直（2分）
被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。 来源：考试大
(2)kernig征测试操作正确（6分）； 来源：考试大
①检查方法正确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。（4分）
②考生口述何为阳性（2分）正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。
(3) brudzinski征测试操作正确（4分）。
①检查方法正确：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。（2分） 来源：考试大
②考生口述何为阳性（2分）
当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。
(4) 提问（2个）（2分）①kernig征与lasegue征（直腿高举试验）体检操作时有什么不同？（1分）
②举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。（1分）
2014年国家执业医师技能考试问题
新阳光教育执业医师考试为您解答：
2014年执业医师技能考试注意事项
（1）消毒：重点是甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。
（2）戴手套：基本操作部分的戴无菌手套是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。
（3）电除颤：①电极位置；②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。
（4）简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期，是考生失分最多的一题。
（5）心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）。
（6）换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。
（7）手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法。
（8）手术区铺巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区。
（9）吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的湿化；吸氧流量（4～5L）。
（10）吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过l5秒。
（11）胃管：要知道适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内。
（12）导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。
（13）体格检查部分：
①眼部检查的辐辏反射。
②淋巴结的描述及触诊顺序。
③甲状腺的触诊方法。
④皮肤的检查内容。
⑤心脏的视诊内容。
⑥相对浊音界的检查方法。
⑦脾脏的测量方法。
⑧脊柱损伤的搬运原则。
2014年执业医师技能考试真题？
新阳光教育执业医师考试为您解答：
2014年执业医师技能考试注意事项
（1）消毒：重点是甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。
（2）戴手套：基本操作部分的戴无菌手套是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。
（3）电除颤：①电极位置；②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。
（4）简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期，是考生失分最多的一题。
（5）心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）。
（6）换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。
（7）手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法。
（8）手术区铺巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区。
（9）吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的湿化；吸氧流量（4～5L）。
（10）吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过l5秒。
（11）胃管：要知道适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内。
（12）导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。
（13）体格检查部分：
①眼部检查的辐辏反射。
②淋巴结的描述及触诊顺序。
③甲状腺的触诊方法。
④皮肤的检查内容。
⑤心脏的视诊内容。
⑥相对浊音界的检查方法。
⑦脾脏的测量方法。
⑧脊柱损伤的搬运原则。求采纳为满意回答。
中医助理医师考前巩固试题
1、典型急性菌痢的临床症状是: ( ) A.起病急 B.无发热 C.无腹痛 D.米泔样水便 E.无里急后重 2、痢疾杆菌进入人体后是否发病决定因素不包括: A.细菌数量 B.致病力 C.胃酸作用 D.肠道分泌型IgA E.结肠粘膜完整性 3、菌痢的确诊依据是: ( ) A.典型菌痢临床症状 B.粪检有巨噬细胞 C.粪培养阳性 D.粪便镜检有大量脓细胞 E.粪便免疫学检查抗原阳性 4、慢性菌痢是指病程超过下述时间者:( ) A.1周 B.2周 C.1月 D.2月 E.6月 5、菌痢并发症不包括：( ) A.菌血症 B.溶血尿毒综合症 C.关节炎 D.瑞特氏综合症 E.成人肠套叠 6、细菌性痢疾的主要预防措施是: ( ) A.隔离及治疗现症病人 B.流行季节预防服药 C.及时发现.治疗带菌者 D.口服痢疾活菌苗 E.切断传播途径 7、菌痢病人的粪便检查特点是: ( ) A.红细胞多 B.白细胞少 C.粘液少 D.粪质多 E.可见巨噬细胞及脓细胞 8、痢疾杆菌的生物学特点是: ( ) A.革兰染色阳性 B.无鞭毛 C.各型痢疾杆菌均能产生外毒素 D.有荚膜 E.只有某些型的痢疾杆菌能产生内毒素 9、引起胃肠型食物中毒的常见传染源错误的是：( D ) A.家畜 B.家禽 C.鱼类 D.野生植物 E.人 10、中毒型菌痢的`临床表现是: ( ) A.体温正常 B.剧烈腹痛 C.尿频尿痛 D.血压下降 E.里急后重 11、对菌痢治疗无效的抗菌药物是: ( ) A.庆大霉素 B.氧氟沙星 C.SMZ-TMP D.青霉素G E.多西环素 12、中毒性痢疾的临床特征，下列哪项是错误的: ( ) A.急性高热，惊厥，昏迷 B.迅速休克与呼吸衰竭 C.多发生在儿童 D.大便常规正常，脑脊液化验正常 E.腹痛.腹泻轻，肠道症状可不明显 13、鉴别细菌性痢疾和阿米巴痢疾最可靠的依据是: ( ) A.毒血症状的轻重 B.是否有吞噬细胞或夏-雷结晶 C.大便检出病原体 D.抗生素治疗是否有效 E.潜伏期的长短 大便常规发现红细胞的多少， 14、菌痢后遗症描述错误的是： A.主要是神经系统后遗症 B.可产生耳聋 C.可产生失语 D.可出现肢体瘫痪 E.以上都没有 15、细菌性痢疾的主要病变部位位于: ( ) A.回肠末端 B.乙状结肠与直肠 C.升结肠 D.降结肠 E.累及整个肠道 16、男，18岁，中学生，8月2日急性起病，高热4小时，大便水泻2次来院急诊。体查：体温39.5℃，面色苍白，四肢冷，脉细速，神志模糊，血压75/60mmHg，血象：WBC 25.0×109/L，N 0.85,L 0.15，最可能的诊断是: ( ) A.流行性乙型脑炎 B.霍乱 C.中毒性菌痢 D.败血症 E.脑型疟疾 17、急性菌痢不包括： A.普通型 B.轻型 C.重型 D.中毒型 E.急性发作型 18、细菌性食物中毒潜伏期错误的是： A.金葡菌5-10小时 B.沙门菌4-24小时 C.蜡样芽胞杆菌1-2小时 D.副溶血弧菌6-12小时 E.变形杆菌5-18小时 19、菌痢的粪便特点是: ( ) A.粘液脓血样 B.果酱样 C.黄色或米泔水样 D.血液与粪质混匀 E.粪质较多 20、菌痢的综合治疗中，最重要的是: ( ) A.隔离、护理 B.心理治疗 C.应用抗生素 D.静脉补液 E.应用止泻药物 21、下列各项中，对于中毒性痢疾脑型和乙脑的鉴别最有意义的是: ( ) A.起病急骤 B.早期休克 C.大便检查有无炎性成份 D.高热.昏迷.抽搐 E.呼吸衰竭 22、对菌痢而言，正确的是: ( ) A.体温越高，病情越严重 B.腹泻次数越多，病情越严重 C.越快出现休克，病情越严重 D.血液中性粒细胞越多，病情越严重 E.里急后重越明显，病情越严重 23、细菌性痢疾的病原体属于: ( ) A.志贺菌属 B.沙门菌属 C.弧菌属 D.弯曲菌属 E.螺旋菌属 24、细菌性痢疾散发流行的主要途径是: ( ) A.集体食堂食物被污染造成经口感染 B.井水.池塘或供水系统被污染造成经口感染 C.与病人密切接触经呼吸道传染 D.接触病人的血液经伤口感染 E.健康人的手或蔬菜.瓜果等食物被污染造成经口感染 25、不属于急性细菌性痢疾临床表现的是: ( ) A.急性起病 B.腹痛、腹泻 C.里急后重 D.右下腹压痛 E.肠鸣音亢进 26、一4岁儿童，因高热10小时，2小时前发生惊厥急诊来院，体温40.3℃，呼吸42次/分，面色苍白，四肢发凉，皮肤有“花纹”，血WBC 18.0×109/L，N 0.86，L 0.14，做下列哪项检查最有助于早期诊断: ( ) A.脑脊液检查 B.血培养 C.胸部放射线检查 D.生理盐水灌肠液镜检 E.粪便培养 27、目前菌痢的病原治疗首选: ( ) A.氯霉素 B.四环素 C.磺胺药 D.氟喹诺酮类 E.呋喃唑酮 28、引起细菌性食物中毒致病因素不包括：( ) A.肠毒素 B.侵袭性损害 C.外毒素 D.内毒素 E.过敏反应。 29、女，30岁，干部，反复腹痛.腹泻3年，发作时每天大便5～6次，常有粘液及脓血，间歇期有便秘，伴全身乏力，体查：轻度贫血貌，左下腹可扪及条索状包块，大便镜检：RBC 0～6/HP,WBC+/HP,脓球偶尔成堆，最可能的诊断是: ( ) A.急性菌痢 B.结肠癌 C.慢性血吸虫病 D.肠结核 E.慢性菌痢 30、痢疾杆菌的主要致病因素是: ( ) A.吞入细菌数量 B.外毒素 C.神经毒素 D.侵袭力和内毒素 E.肠毒素 31、慢性菌痢是指菌痢的病程超过: ( ) A.1个月 B.2个月 C.3个月 D.4个月 E.6个月 32、关于痢疾杆菌，下列哪项是正确的? ( ) A.为革兰阴性杆菌，有鞭毛 B.在外界生存时间甚短 C.对理化因素抵抗力强 D.产生外毒素和内毒素 E.可在普通培养基上生长，为需氧菌 33、男，20岁，急起腹泻1天，水样便，共10次，伴轻度腹痛及里急后重感， 呕吐2次，体查: 体温38.5℃，血压96/98mmHg, 血象：WBC 16.2×109/L， N 0.80,L 0.20，粪便为黄色粘液便，镜检：RBC 2～4/HP,WBC+/HP,诊断应考虑: ( ) A.阿米巴痢疾 B.细菌性痢疾 C.霍乱 D.伤寒 E.细菌性食物中毒 34、菌痢急性期的基本病变是: ( ) A.肠粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 B.肠粘膜水肿.增厚.溃疡形成 C.肠壁形成口小底大的烧瓶样溃疡 D.嗜酸性肉芽肿的形成 E.全身小血管内皮细胞肿胀，血浆渗出 35、4岁患儿，于夏季高热8小时，抽搐2小时，呕吐一次，体温40℃，血压 46/18mmHg，昏睡状，面色苍白，腮腺不大，四肢紧张，肢冷，腱反射亢进， 皮肤花纹状，心肺腹未见异常，周围血象WBC 18×109/L, N 0.86，L 0.14, 粪便镜检：WBC 2～8/HP,应首选考虑: ( ) A.流行性乙型脑炎 B.中毒性菌痢 C.腮腺炎脑炎 D.脑型疟疾 E.流行性脑脊髓膜炎 36、中毒性菌痢的临床特征哪项除外: ( ) A.急性高热，反复惊厥，昏迷 B.腹痛、腹泻明显 C.迅速发生休克，呼吸衰竭 D.大便常规检查发现大量炎性细胞 E.脑脊液化验正常 37、男，47岁，农民，突然发热，伴腹痛、腹泻、恶心、胃纳减退、疲乏2天，每天排大便15次以上。体检发现体温39.9℃，心率每分钟96次，肝脾肋下无扪及，腹软，左下腹压痛，肠鸣音亢进。周围血液RBC 4.5×1012/L，WBC 11.5×109/L，Hb 135 g/L。 本例的诊断最可能是: ( ) A.细菌性食物中毒 B.急性胃肠炎 C.急性阿米巴痢疾 D.霍乱 E.急性菌痢 38、痢疾杆菌致病作用的决定因素是: ( ) A.内毒素 B.肠毒素 C.神经毒素 D.细胞毒素 E.侵袭作用 39、下列哪项不是痢疾志贺菌产生毒素: ( ) A.神经毒 B.内毒素 C.细胞毒 D.肠毒素 E.肝毒素 参考答案 1、A2、E3、C4、D5、E6、E7、E8、B9、D10、D 11、D12、D13、C14、E15、B16、C17、E18、A19、A20、C 21、C22、C23、A24、E25、D26、D27、D28、C29、E30、D 31、B32、D33、B34、A35、B36、B37、E38、E39、E
中医助理医师实践技能考试内容
中医助理实践技能考试内容有病案分析、中医操.作、病史采集、中医临床答辩、体格检查、西医操作以及西医临床答辩。中医助理医师资格考试的性质是行业准入考试，是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识与技能的考试。中医助理医师考试分实践技能考试和医学综合考试两部分。参加中医执业助理医师资格考试的考生分为三类，一类是具有国家承认学历的高中等中医药院校毕业生；一类是国家认可的以师承方式学习的人员；一类是符合报名条件的外籍人员和台港澳居民。中医医师经注册取得由卫生部统一印制的《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗、保健活动。
口腔执业医师考试考什么？
实践技能考试第一考站考试内容：无菌操作、口腔检查。考试方式：考生进行洗手和戴手套操作，对另一考生进行黏膜消毒、一般检查、特殊检查，并记录检查结果，由考官评分。第二考站考试内容：口腔基本治疗操作。考试方式：考生在仿头模、模具或离体牙上进行操作，或对另一考生进行操作，由考官评分。第三考站考试内容：急救技术。考试方式：考生在模拟人上进行操作，或对已考考生进行检查（血压测量是必考内容），由考官评分。第四、五考站考试内容：病史采集、病例分析。考试方式：每个考组的第四考站、第五考站合并在同一房间进行。计算机呈现试题，考生口述作答。第六考站考试内容：口腔健康教育。考试方式：考生在模具上操作，边操作边口述（BASS刷牙法、牙线使用指导，2抽1）。医学综合考试 主要包括基础医学综合、医学人文综合、预防医学综合、临床医学综合、口腔临床医学综合五个科目。重点以口腔临床医学综合科目为主，75%以上考题集中在口腔专业科目中（口腔内科学、口腔修复学、口腔颌面外科学、口腔颌面医学影像诊断学、口腔预防医学、口腔组织病理学、口腔解剖生理学），其他所有科目仅占25%左右。
口腔执业医师考试题型是什么？？
医学综合笔试全部采用选择题形式。采用A型和B型题，共有A1、A2、A3、A4、B1五种题型，口腔执业医师考试总题量约为600题。
综合笔试大纲打破原大纲按传统学科划分的模式，紧密结合工作实际和工作场景，将考核的内容与知识点重新归纳整合为基础综合、专业综合和实践综合三部分。
基础综合
考核内容主要包括执业医师工作中必须掌握的基础医学、法律法规、伦理、心理和人文学科的基础理论、概念、原则等。
专业综合
结合病历，主要考核医师必须掌握的专业理论与知识，适当融合基础学科、人文学科等知识。
实践综合
考核内容是考生综合运用基础理论和专业知识处理临床实际问题的能力，试题以模拟临床情景的形式考核。例如：急诊、门诊（初诊、复诊）、病房病例或案例等。
执业医师技能操作考试内容
执业医师技能操作考试内容包含临床执业医师实践技能技能考试内容，为您整理如下： 第一考站： (1)考试内容：病史采集和病例分析。 (2)考试方法：纸笔考试。 第二考站： (1)考试内容：体格检查和基本操作技能。 (2)考试方法：体格检查采用考生互相操作或考生在被检查者身体上进行操作;基本操作考试方法采用在医学教学模拟人或医用模块等设备上进行操作，考官在操作后提出相关问题。 第三考站： (1)考试内容：心肺听诊、影像(X线、CT)诊断、心电图诊断和医德医风。 (2)考试方式：多媒体考试，考生在计算机上根据题目要求进行作答。
中医执业医师技能考试时间
中医执业医师技能考试时间为：2023年6月3日-11日。参加中医执业医师考试的考生分三类：第一类具有国家承认学历的高中等中医药院校毕业生，也就是我们常说的科班出身；第二类国家认可的以师承方式学习的或确有专长人员；第三类符合报名条件的外籍人员和台港澳居民。报考条件一、具有规定学历人员这类考生就是中医药院校毕业的，也就是我们常说的科班出身，当然也是最多的一类。1、具有高等学校中医学专业本科及以上学历，毕业后在医疗、保健机构中试用期满1年的，可以报考参加中医执业医师考试；2、已经取得执业助理医师证书且具有高等学校中医学专科学历，在医疗、保健机构中工作满2年的可以报考中医执业医师资格考试；已经取得执业助理医师证书且具有中等专业学校中医学专业学历，在医疗、保健机构中工作满5年的，可以报考中医执业医师资格考试；3、七年制中医学临床硕士和八年制毕业生在学习期间有相当于大学本科的一年生产实习和一年以上严格的临床实践训练的，以及中医学专业硕士和博士研究生在学习期间已具有一年以上的临床实践训练的，可以申请在毕业当年参加中医执业医师考试。二、师承或确有专长人员由于中医是传统医学的特殊性，这类人员在每年的中医执业医师考试中也占了很大一部分，而且由于年龄、学历、技能等各不相同，自然复杂一点。1、《执业医师法》颁布以前的人员1）在1998年6月26日前已经过县级以上中医药管理部门批准取得有效行医资格的以师承方式学习中医的人员，经过资格考核的可以申请参加中医执业医师考试，1999年和2000年未申请参加资格考核的除外；2、在1998年6月26日前已经过地级以上中医药管理部门审定为确有专长，并经县级以上中医药管理部门批准取得有效行医资格的人员，经过资格考核的可以申请参加中医执业医师考试，1999年和2000年未申请参加资格考核的除外。三、外籍和港澳台人员当然，这类人员占比较少。1、外籍人员：取得我国中医学专业本科学历并在提供外籍人员在中国中医学专业学历教育的高等中医药院校附属医院实习满一年的外籍人员，可以申请参加考试；硕士和博士研究生参加中医医师资格考试的条件同我国的硕士和博士研究生。2、台港澳居民：台湾居民参加中医医师资格考试的条件和外籍人员条件一样；取得内地中医学专业本科学历后，在内地三级中医医院不间断实习满一年并经考核合格，获得香港和澳门合法行医权并在香港和澳门执照行医一年以上的港澳居民，可以申请参加考试。
执业医师技能操作试题？
26号题：患者男性，20岁，10天前因发热、咽痛、全身酸痛，在外院诊为“病毒性感冒”。服药后热度有所下降，咽痛好转，但觉心悸、乏力。今来院做进一步检查（18分）。
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在心脏听诊方面应重点注意查那些体征（3分）
考生答：听诊：心率（1分）、心律（0.5分）、心音（0.5分）、杂音（0.5分）和额外心音（0.5分）。
（2）、为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手法正确（4分）
*触诊手法正确（3分） 考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
*指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点在第几肋间在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）
*心脏震颤触诊（2分）
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
*心包摩擦感触诊（4分）
触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问（3分） 临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对为什么
答：对（1分）。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤（2分）。
27号题：患者男性，31岁，10年前被确诊为心脏病，二尖瓣关闭不全。半月来出现劳力性呼吸困难，且逐渐加重。近2天夜间突发呼吸困难，阵咳，咳出粉红色泡沫样痰。（18分）。
考试与评分要点：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在对心脏进行视、触、叩、听检查时，可能会发现那些体征（3分）
考生答：可能发现的体征：视诊：心尖搏动向左下移动（0.5分）；触诊：心尖搏动有力，呈抬举样（0.5分）；叩诊：心浊音界可向左下扩大（0.5分）；听诊：心率加快（0.5分），心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音（0.5分），心尖区有时可能闻及舒张期奔马律（0.5分）。
（2）、考官指定考生做心界叩诊演示（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法、姿势正确（2分）
考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。
C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。
正常人心相对浊音界（参考值）：
右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
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