医院医保办工作职责明细（通用10篇）
在充满活力，日益开放的今天，很多情况下我们都会接触到岗位职责，岗位职责可以明确每个人工作职责是什么内容，该承担什么样的工作、担当什么样的责任、如何更好的去做、什么是不该做的等等。那么什么样的岗位职责才是有效的呢？下面是小编整理的医院医保办工作职责明细，欢迎大家分享。
1.医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作，负责医院医保工作的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的规范、顺利的实施。
2.医保办日常管理工作范围：医农保病人的门诊管理、住院管理、转院管理、医疗事故管理、药品管理、特殊检查(用药)审批、超定额非常规病人审批、财务核算、计算管理等及其他与医保工作有关的事务(如医保政策宣传、解释)。
3.切实加强医农保病人的医疗管理，规范执行医农保政策，对医农保病人要避检查人、证、卡,相符，才可刷卡配药或住院，如有不符合则扣留医保IC卡，并通报市医保处。
4.严格执行医保病人首诊负责制，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗，杜绝人情方、大处方，坚决杜绝医保药品调换，严格掌握医保病人住院、转院指征。
5.定期检查与平时抽查相结合，及时处理医保服务工作中的违规违纪现象，把医农保服务纳入科室或个人年度考核，采取奖优、罚劣。并根据违规事情造成的影响大小，实行一票否决。
6.加强医农保政策宣传，积极营造良好的医保氛围，设置“大病医疗保险政策宣传栏”和大病医疗保险投诉箱”及时刊出医保政策信息动向，强化规范医务人员对医保西策和“三目录”知识的理解和执行，注重社会效益和经济效益双丰收，使医农保病人满意在我院。
7.加强与市医保处的协商沟通工作，及时传达市医保处的相关文件和信息动态，收集上报医农保病人的想法和疑惑，做到让政府满意、群众满意、医院满意。
1.医保工作在医保办主任的领导由医保办专职工作人员负责各类医保患者的挂号、划价、收费、出入院结算、费用清单打印等工作。
2.积极宣传和认真执行各类医疗保险政策及制度，宣讲有关规定。
3.参保人员住院时，会同住院部责任医师和护士审核就诊的医疗保险对象是否人、证、本（卡）相符，验证后方可办理住院手续。
4.协助医保办主任定期或不定期对各类参保住院患者进行随访，严禁冒名顶替和挂床住院。
5.审核医疗保险有关处方、检查、化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定。
6.定期对医院的医保运行情况进行检查，要求各类医保住院患者的护理等级、病程记录必须与疾病相符，结算清单与发票相符。
7.严格控制平均住院床日和均次住院费用，不能超范围收取费用。
8.负责各类医保患者转诊、转院、特殊检查、特殊治疗的初步审核，并提出意见，报医保办主任审批后上报。
9.负责离退休干部医疗项目、药品的初审并提供优质服务。严格按规定管理离退休干部的门诊和住院费用及诊疗项目的使用。
10.及时接收、发送信息、文件，及时报送病历、门诊处方、报表等，定期与医院财务处核对帐目，及时收回各类参保人员的费用。
11.每周定时开启门诊的医保患者投诉箱，如有投诉必须及时核查、处理。
12.支持和配合各科室的医保各项工作。
13.完成院领导交办的其它工作。
一、认真贯彻执行医疗保险法律、法规及政策，建立健全本院医疗保险管理工作的规章制度。积极配合县社会医疗保险事业处和乡镇办事处人社所的工作，主动接受医疗保险监管员、人社所和县医保处的监督和检查，并结合医院实际运行情况提出工作意见或建议。
二、主动学习、宣传医保有关政策及法律法规，提高自身业务素质，热情接待前来办理事务的参保人员，耐心解答来电、来访咨询，解答有关政策、法规要清楚明确。
三、建立并维护医疗保险业务的基础管理工作台帐、业务资料及内部档案管理资料，力争做到记录清晰，保存完整，存放有序，查阅方便。
四、及时主动地向主管领导反馈医保工作运行情况，协调好本院各科室的医保工作。
五、根据医疗保险工作的有关规定，了解各科室实际情况并指导医疗保险工作，核实、认定参保患者身份、对临床医师进行有关医保政策的指导、考核医疗服务质量等，规范医疗行为，确保医疗安全，树立医院良好的社会形象。
六、认真执行医疗保险三个目录，指定专人负责管理和结算报销工作。做好计算机网络的管理和维护，保证系统正常运行，及时向县医保处上传各类数据。
七、每月向医保处和人社所上报监管员考勤记录和工作情况。
八、认真履行《曹县基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议》，切实加强医疗保险服务管理。
一、根据《城市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《离休干部医疗统筹定点医院服务协议》负责拟定本院对市、县医保病人及离休干部医疗保险管理工作计划，经主管院长审批后组织实施
二、认真执行医保政策和各项管理标准，定期检查管理制度和协议执行情况，及时向主管领导汇报，并提出改进措施，不断完善各项医保管理制度和工作流程
三、负责医保政策的宣传、落实和管理工作，及时掌握新政策，做到上传下达
四、负责与市医保中心结算医院垫付的医保范围费用
五、负责离休干部专项工作的督导、检查、费用审查、建帐报销工作
六、负责每季度重症慢性病专项工作的审查、组织鉴定、费用申报工作
七、负责市级领导干部的医疗保健工作及相关手续的办理
八、每月对各相关科室进行考核并按奖惩制度执行新农合办
工作制度
一、根据新农合政策及医疗服务协议拟定医院新农合医疗服务工作计划，经院长审批后具体组织实施
二、认真执行新农合的各项方针政策及管理标准，定期检查政策和协议执行情况。不断提高新农合工作的管理水平
三、负责组织新农合医疗业务知识培训，宣传新农合医疗政策
四、经常深入科室了解、督促新农合协议执行情况，发现问题及时解决。定期向院领导汇报工作，提出改进措施
五、负责每月对各科的新农合检查考核工作，并落实处罚规定基本医疗保险管理制度?
一、基本医疗保险医生管理制度?
(一)各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量开药、重复开药、超量出院带药，认真执行《执业医师法》
(二)严格掌握入院标准，对照医保IC卡或身份证核实患者身份，杜绝冒名顶替。留其医保IC卡或身份证复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承担
(三)临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医疗机构所做检查的结果
(四)认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品及100元(含100元)以上的单项检查(如：CT、彩超等)、200元(含200元)以上的单项物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人员或家属履行有关手续
(五)要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材料时(1000元以上)，必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写《安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表》，报医保科审批
(六)对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付并按规定扣除质量保证金，责令该科室进行整顿
(七)严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制度，严格执行住院超过90天审批制度
(八)参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗药品，出院带药量一般为一周量，特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)，最多不得超过两周量。总带药种类原则上在三种以内，特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)，最多不超过五种。出院带药不准外购
(九)合同内容：乙方(医院)以下情况发生的医疗费用，甲方(医保中心)不予支付：
1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断或记录不符
2、挂名住院(住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房)。
1.在医院分管副院长和财务科的领导下开展各种医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险、工伤保险）项目日常工作。
2.严格执行医保中心的各项方针政策，努力学习业务知识。负责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。
3.为已参加医保的住院患者进行身份证、医保卡等证件的核对、审核，严禁挂名和冒名顶替住院。
4.严格按照《基本医疗保险药品目录》和《诊疗项目》的内容要求，认真、细致地做好出院患者的审核、结算和复核以及住院处方及特殊检查、特殊治疗的审核结算工作，不徇私情。
5.配合医保中心，加强医保病人的费用管理，做好医保病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。
6.与医保中心建立良好的协作关系，热情接待医保中心工作人员的来访、审核人员对医保业务的审核及参保人员的咨询、投诉。
7.上传下达医保政策及有关医保文件，根据医保政策的不断调整，向医院院务委员会提出合理化建议，使医院进一步完善院内各医疗、护理、医技、财务等岗位的医保管理规章制度和流程，配合医院各部门做好信息反馈工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题及时，确保我院医疗保险工作健康发展。
8.按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。
9.每月及时向市医保中心报送结算报表及相应明细报表，同医保中心办理对账工作和结算手续，及时回笼我院垫付资金；及时汇总各科室住院医保患者费用明细，提供各科医保患者费用数据上报财务科并做好科室内部备份存档。
（一）医疗保险办公室主任职责
1、认真组织实施基本医疗、商业保险、新型农村合作医疗等业务审核、结算工作。
2、经常深入临床科室调研，落实医疗保险政策，为参保病员提供政策咨询服务，及时妥善解决政策运行中出现的问题。
3、负责组织对临床科室执行医疗保险政策、相关制度和规定的督查和考核，及时纠正或查处违规行为，维护参保人员的利益。
4、负责做好与保险管理机构和经办部门的业务交流与沟通工作，主动上门征求意见、建议，并及时向院长报告。随时做好医疗保险各类数据、信息及运行情况的统计、分析，供院长决策参考。
5、随时做好参保人数的清理、核对工作，及时、准确地向医保中心或保险管理机构缴纳参保费用。
6、做好科际间的协调工作，共同做好全院基本医疗保险和新型农村合作医疗结算等业务工作。
7、协助参保病人办理转诊转院手续，做好异地转入病人的联系、接待、报销工作。
8、随时了解医疗保险各种政策变化并向领导汇报，在医院医疗价格、药品价格根据政策变动后及时向医疗保险管理机构提供依据，做到同步调整。
9、做好科室内部的教育和管理工作，认真组织落实医院各项规章制度，做好职工思想和道德教育，团结同志一道工作，起好表率作用。
（二）医疗保险办公室结算员职责
1、在科室主任管理下，承担基本医疗保险、企业离休干部、新型农村合作医疗病人的医疗费用结算、本院职工医疗费用的审核、报销工作。
2、熟悉各类保险政策、用药目录和结算、报销业务，及时、准确地为参保病员结算、报销费用。
3、认真核实参保病人与医疗、结算有关的各类证件，做好证件及费用的报销登记工作。
4、认真做好医疗保险各类业务报表、资料的整理归档工作，妥善保管病人的报销凭证，真实、准确地为医疗保险管理机构提供报销依据。
5、全心全意为医保病人及职工服务，做到诚实守信、语言文明、态度和蔼、解释耐心，让病人及职工满意。
6、按规定时间和要求向医疗保险管理机构保送门诊、住院病人月报表，协调医疗保险管理机构对医院的经费拨付催收业务，并及时与财务部核对帐目，做到帐帐相符。
7、做好与保险机构、参保病员及科际间的协调工作，随时收集相关意见或建议，不断总结，改进服务工作，为病员提供便捷、优质的结算、报销服务。
1、在院长领导下，督促检查组织实施全院的基本医疗保险、合作医疗工作。
2、经常督促检查，按时总结汇报。
3、深入各科室了解和掌握情况。宣传政策，督促各种制度的执行，定期检查，采取措施，提高医疗服务质量，严防差错、纠纷。
4、监督、检查全院工作人员对基本医疗保、合作医疗各项规定的.执行情况，组织培训本院职工掌握政策和有关规定。
5、建立从挂号起经诊查、审核、划价、收款、取药、观察静脉输液等处置、记录，直到住院一条龙服务。
5、严格控制医保超支，努力争取与下达的指标相吻合。依照规定开处方、办外转、外购药、特批检查及审批单据。
6、及时填写传染病、结核病、癌症病人报告卡及相关类登记。
7、领导本科人员的政治、业务学习。指导、监督、审核、检查、协调、处理参保、参合人员的各种问题。
8、及时向院长、分管副院长提出奖惩、处理意见，批准后负责检查实施。
9、定期就医保工作中的热点、难点等问题向主管院长汇报，以求解决。
10、完成院长、分管副院长布置的临时工作。
1、在科长的领导下，实施科内各项具体事务。
2、拟订相关业务计划，经科长批准后负责实施。
3、负责各项政策细则的整理、督导及实施。
4、认真执行和积极宣传城镇职工、城镇居民、工伤保险及新型农村合作医疗的各项政策、规章制度，耐心细致做好指导解答工作。
5、审核参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民住院是否符合规定并办理相关手续；负责住院处方及特殊检查、治疗、医材及特、适、贵重药品的审批、审核工作。
6、负责住院参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的身份核查，监督自费控制、告知及执行情况。
7、严格执行物价部门统一的收费标准，不分解收费及乱收费。
8、负责审核、办理参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的出院结算手续。
9、将住院病人信息及时上传给市区医保中心及各县合疗办。
10、负责向医疗保险经办机构及工伤保险经办机构定期报送城镇职工、城镇居民基本医疗保险及工伤保险执行情况。
11、负责向各县合疗经办机构定期报送新型农村合作医疗执行情况。
12、负责科内各类文件、档案的登记、整理、归档、保管。
13、汇总各类资料进行统计分析，上报相关部门。
医保科工作制度
1、认真履行办公室职责，执行合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识。
2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作,做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。
3、严禁以职谋私，优亲厚友。
4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。工作人员的请、销假制度与医院的一致。
5、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。
6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。
7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。
8、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费，凡破坏公共财物者，必须照价赔偿。
9、维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。
10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应处分。
11、本制度由合作医疗办负责监督、检查、落实。
1、负责医疗保险管理工作，熟知基本医疗保险的政策法规。
2、负责制定详实的医保政策培训计划，组织有关人员进行基本医疗保险有关政策规定的学习培训。
3、对药店工作人员提出的问题进行耐心解答，并进行业务指导，使之符合医保政策。对不执行医保规定的有权向主管领导报告，并进行相应处理。
4、负责接受并配合医保中心的定期和不定期检查
5、及时反馈各种信息。
6、负责门店每季度考核与工作总结分析。
7、完成领导交办的各项任务。
1.编制中心医疗保险基金的预算计划、年终决算及各项报表。
2.依据有关医疗保险基金管理的法律、法规、规章制度和政策对医疗保险基金的使用进行会计监督。
3.为领导决策当好参谋，提供医疗保险基金的收支情况及其他各项经济信息。
4.严格执行国家规定的医疗保险基金支付标准，监督基金的科学合理使用。
5.搞好医疗保险基金会计档案的整理归档工作及各种票基金报表的登记。
6.协调好同局机关基金管理部门和上级医疗保险经办机构基金管理部门的关系。
7.完成中心领导交办的其他工作。
（一）医疗保险管理科工作职责
1、在分管院长的领导下，负责全院各类医保及农村合作医疗的管理工作。
2、负责各级医保、农合政策及各地相关规定在医院的宣传和贯彻落实。
3、起草制定全院医保、农合工作流程和管理规定，并组织实施。
4、深入临床科室，进行医保、农合工作查房、检查，监督临床科室为参保、参合患者按合理诊断、合理治疗、合理用药提供优质的医疗服务。
5、协调处理医院各科室在执行医保、农合政策中出现的问题，并做好与各级社保、农合管理部门的联系，促进医院医保、农合工作良好运行。
6、审批临床科室提出的需转外院诊治的医保、农合患者转院申请，并报主管院长及社保、农合管理部门批准。
7、负责与各级社保、农合经办机构和商业保险公司商谈有关双方合作事宜，签订定点医疗机构服务协议书，协调处理双方争议。
8、负责各地医保、农合患者医疗费用和基金报销费用月报表的审核及安排按时上报，定期掌握医院垫付资金的回拨情况。
9、组织并实施本部门对临床科室医保、农合工作的监管、考核及情况反馈。
10、完成领导交办的其他工作。
（二）医疗保险管理科科长职责
1、遵纪守法，廉洁自律、恪守医德、全心全意为患者服务。
2、在分管院长的领导下，负责全院医保农合的政策宣传和贯彻落实等管理工作。
3、起草制定全院医保、农合工作流程和管理规定，并组织实施。
4、深入临床科室，进行医保、农合工作查房、检查，监督临床科室为参保、参合患者合理诊断、合理治疗并提供优质的医疗服务。
5、协调处理医院各科室在执行医保、农合政策中出现的问题，并做好与各级社保、农合管理部门的联系，促进医院医保、农合工作良好运行。
6、审批临床科室提出的需转外院诊治的医保、农合患者转院申请，并报主管院长及社保、农合管理部门批准。
7、负责与各级社保、农合经办机构和商业保险公司商谈有关双方合作事宜，签订定点医疗机构服务协议书，协调处理双方争议。
8、负责各地医保、农合患者医疗费用和基金报销费用月报表的审核及安排按时上报，定期掌握医院垫付资金的回拨情况。
9、组织并实施本部门对临床科室医保农合工作的监管、考核及情况反馈。
10、完成领导交办的其他工作。
（三）医疗保险管理科科员职责
1、遵纪守法，廉洁自律、恪守医德、全心全意为患者服务。
2、遵守和执行本部门的工作制度、规章规程和相关规定，执行本部门决议和主任决定。
3、编制本岗位目标计划，按照目标计划，保质、保量完成工作。
4、认真学习相关法律、法规和业务知识，掌握最新的医保农合政策知识。
5、定期对住院的医保农合患者身份审核和“一对一”政策宣
传进行检查，负责患者身份审核中存在问题情况时的识别和确认。
6、保持与各级医保农合经办机构的工作联系并接受其业务指导和工作检查。
7、每月做好医保农合患者住院医疗花费项目明细统计和各项
汇总，按时上报各地医保农合经办机构并将相关信息下发临床科室。
8、掌握各地医保农合经办机构对每月上报的医院垫付资金回
拨情况并定期与财务部做好账务核对。
9、定期进行医保农合工作运行情况总结分析，及时完成年审，并负责本院职工各项医疗保险费用的核算上报。
10、参与本部门对临床科室各项考核工作。
11、完成上级交办的其他任务。
